Klinische manifestatie en diagnose van sarcoïdose

Samengevat en vertaald vanuit UpToDate^®

INLEIDING

Sarcoïdose is een multi-systeem ziekte met ongekende oorzaak die gekenmerkt wordt door een opeenhoping van T-lymfocyten, eenkernige fagocyten en niet-verkazende granuloma’s in de betrokken weefsels. Het komt vooral voor bij jonge mensen en presenteert zich aanvankelijk met één of meerdere van volgende afwijkingen:

-         tweezijdige hilaire adenopathie (d.w.z vergrote klieren ter hoogte van de longhili)

-         pulmonaire reticulaire opaciteiten (d.w.z. netvormige ondoorzichtigheden, vertroebelingen in de long)

-         huid-, gewrichts- en/of oogletsels

EPIDEMIOLOGIE

Van de prevalentie van sarcoïdose (geschat op 10 tot 20/100000) maar van het aantal nieuwe gevallen per jaar is men niet zeker. Dit lijkt geografisch te variëren en kan meer voorkomen binnen bepaalde families en bepaalde rassen. Sarcoïdose komt 3 tot 4 keer vaker voor bij zwarten. Het risico om tijdens het leven sarcoïdose te krijgen wordt bij de zwarte bevolking in de U.S. geschat op 2.4% terwijl dit bij blanken slechts 0,85% is.  

De immuno-genetische achtergrond van de patiënt kan een rol spelen in de klinische manifestatie van sarcoïdose en op die manier mede de verscheidenheid van de ziekte veroorzaken. Epidemiologische studies tonen significante verschillen in de presentatie en ernst van de ziekte tussen verschillende etnische groepen en rassen. Zo blijkt een acute en ernstige vorm vaker voor te komen bij zwarten terwijl blij blanken vaker een asymptomatische maar chronische vorm voorkomt.

Er zijn verschillende rapporten over het familiaal voorkomen van sarcoïdose. De belangrijkste bevinding hieromtrent is het verband tussen sarcoïdose en een bepaald deel van chromosoom 6. Sommige vormen van een bepaald gen op dat chromosoom zouden kunnen wijzen op een grotere gevoeligheid voor de ziekte terwijl andere vormen eerder een beschermende rol spelen.

ETIOLOGIE

Ondanks uitgebreid onderzoek blijft de exacte oorzaak en ontwikkeling van sarcoïdose onbekend. Volgens een algemeen aanvaarde hypothese zijn meerdere oorzaken mogelijk en de verschillen in voorkomen en verloop van de ziekte kan gerelateerd zijn aan de oorzaak. (zie Pathogenese van sarcoïdose – verschenen in het ledenblad van januari 2011)

KLINISCHE MANIFESTATIES

Adolescenten en volwassenen: Sarcoïdose presenteert zich in 70 tot 90% van de patiënten op een leeftijd tussen 10 en 40 jaar. In ongeveer de helft van de gevallen wordt de ziekte eerder toevallig vastgesteld door afwijkingen op een routine radiografie nog vooraleer er zich symptomen ontwikkelen.

Het meest frequente betrokken orgaan is de long. Bijgevolg zijn hoesten, kortademigheid en pijn op de borst veel voorkomende symptomen. Abnormaliteiten buiten de long waarmee patiënten zich vaak aandienen zijn letsel van de huid en ogen.

Andere kenmerken van sarcoïdose zijn vermoeidheid, algemene malaise, koorts en gewichtsverlies. Systemische ontsteking kan leiden tot spierzwakte en bewegingsproblemen.

Patiënten boven de 70 jaar lijken zich eerder aan te dienen met systemische klachten zoals vermoeidheid en anorexia, hoewel er meestal tegelijk ook sprake is van kortademigheid en hoest.

Een reutelende ademhaling wordt meestal niet waargenomen bij borst onderzoek, maar een piepende ademhaling komt voor.

Tot 30% van de patiënten biedt zich aan met extra-thoracale (buiten de borstkas gelegen) uitingen van sarcoïdose.

Kinderen: Symptomatische sarcoïdose komt slechts uitzonderlijk voor bij kinderen. Bij kinderen van Afrikaanse afkomst wordt een ernstigere en uitgebreidere vorm waargenomen dan bij blanke of Aziatische kinderen. Kinderen tussen 8 en 15 jaar ontwikkelen de multi-systeem ziekte vergelijkbaar zoals bij volwassenen. Jongere kinderen presenteren zich dikwijls met huiduitslag, artritis en oogontsteking maar zonder aanwijsbare longaandoening.

Aandoening van de lymfeknopen, verhoogde aanmaak van antistoffen en verhoogde calciumconcentratie in het bloed komt vaker voor bij Afro-Amerikaanse kinderen.

In een studie met Deense kinderen met sarcoïdose waren de meest voorkomende klinische manifestaties erythema nodosum en oogletsels. 90% van de kinderen had een abnormale long radiografie. De meerderheid (tot 90%) van de kinderen herstelde met of zonder corticosteroïde therapie. Een aantal ontwikkelden permanent oogletsel (blindheid) en volhardende of progressieve longfibrose. Overlijdens waren uitzonderlijk.

BEELDVORMING VAN DE LONG

Betrokkenheid van de longen komt voor in meer dan 90% van de sarcoïdose patiënten. De “klassieke” longfoto toont tweezijdige hilaire klieraandoeningen. Dit kan echter afwezig zijn of voorkomen in combinatie met vertroebelingen in het longweefsel. Deze kunnen voorkomen in het interstitium (ruimte tussen bloedvaten en longblaasjes) en/of in de longblaasjes zelf. Pleurale aandoening d.w.z. in de ruimte tussen de 2 longen is ongewoon (< 5% van de patiënten) maar kan resulteren in o.a. een klaplong of longbloeding.  

Thoraxfoto: Het stadium van longaandoening is vastgesteld a.h.v. een thoraxfoto. Hoewel deze radiografie anatomische aanwijzing geeft voor aandoening van de longen, zegt het niets over de activiteit van de ziekte of over functionele defecten. De radiografische stadia zijn als volgt:

Stadium I: Dit stadium wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van

tweezijdige hilaire adenopatie, wat vaak gepaard gaat met vergrote lymfeklieren rechts naast de luchtpijpwand.

Bij 50% van de patiënten is dit de eerste uiting van sarcoïdose. In 70% van deze patiënten verkleinen de lymfeknopen terug binnen de 1 tot 3 jaar maar 10% ontwikkeld een chronische vergroting die 10 jaar of langer kan blijven bestaan.

Stadium II: Dit stadium bestaat uit tweezijdige hilaire adenopatie en netvormige vertroebeling (vooral in het bovenste gedeelte van de long). Deze bevindingen zijn aanwezig bij initiële diagnose in 25 % van de patiënten. Bij 2/3 van deze patiënten verdwijnen ze spontaan terwijl bij 1/3 van hen de ziekte progressief toeneemt of zich weinig verandering voordoet. Patiënten met stadium II sarcoïdose hebben gewoonlijk milde tot matige symptomen. Meest voorkomend zijn hoest, kortademigheid, koorts en/of vermoeidheid.

Stadium III: Dit stadium bestaat uit reticulaire vertroebeling en verkleinde hilaire lymfeknopen. De vertroebeling situeert zich voornamelijk in het bovenste deel van de long.

Stadium IV: Dit stadium wordt gekarakteriseerd door netvormige vertroebelingen en volumeverlies voornamelijk in de bovenste deel van de long. Geconglomereerde massa’s met abnormaal verwijde en beschadigde luchtwegen, uitgebreide verkalking, holte- en cystevorming kunnen ook waargenomen worden.

CT scan: Computed tomography (CT) kan een variatie aan afwijkingen aantonen in sarcoïdose patiënten:

-         hilaire en mediastinale adenopathie

-         onregelmatige verdikking van de brochovasculaire bundels

-         knobbelvorming naast de bronchi en bloedvaten

-         verdikking van de bronchiale wand

-         vertroebeling, ondoorzichtigheden

-         parenchymale massa’s (het parenchym is het functionele weefsel van een orgaan)

-         cystes

-         abnormaal verwijde bronchiën

-         fibrose met vervorming van de long architectuur

Hoge resolutie CT scan (HRCT) laat zien dat deze veranderingen vooral gelokaliseerd zijn in de midden tot hoge zone. HRCT kan bovendien abnormaliteiten aantonen die niet zichtbaar zijn op de gewone longfoto. HRCT bevindingen kunnen correleren met de histologische afwijkingen. Bepaalde vertroebelingen bijvoorbeeld, zijn geassocieerd met sarcoïde granulomen eerder dan met alveolitis (ontsteking van de longblaasjes). Deze waarneming leidde tot de vraag of deze ontsteking een prominent kenmerk is van sarcoïdose. Hoewel het voor kan komen, wordt het zelden waargenomen bij klinisch significante sarcoïdose.

PET scan: Fluorine-18-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) PET scan kan helpen om verborgen letsels en mogelijk omkeerbare granulomateuze ziekten te identificeren. Omdat 18F-FDG PET positief kan zijn in beide gevallen, maakt het geen onderscheid tussen sarcoïdose en kwaadaardige aandoeningen. Maar in een kleine studie (24 sarcoïdose, 17 longkanker) kon het onderscheid wel gemaakt worden met de combinatie van 18F-FDG en 18F-FMT (L-[3-18F]-methyltyrosine) PET scanning: sarcoïdose letsels waren positief op 18F-FDG PET maar negatief op 18F-FMT PET (beide waren positief bij kankerpatiënten). Bijkomend onderzoek zal dit nog moeten bevestigen. De merker 18F-FMT is misschien niet overal beschikbaar.

Radiotracer scanning: Een radiotracer, bijvoorbeeld galium-67, is een radioactieve stof die geïnjecteerd wordt en die d.m.v. scanning gevolgd kan worden in het lichaam. Gallium-67 long scanning is een test waarmee de mate van alveolitis bij longaandoeningen bepaald kan worden. De component hecht zich op ontstoken plekken in de long, maar weinig of niet in en gezonde long. De bijdrage van deze test bij diagnose en opvolging van sarcoïdose is controversieel.

Er werd gesuggereerd dat er een direct verband bestaat de zichtbare gallium-67 opname in de long en het aantal ontstekingscellen bekomen door bronchoalveolaire spoeling (BAL) van sarcoïdose patiënten. Helaas werd nog geen adequaat onderzoek gedaan naar in hoeverre de stijging van galium-67 opname correleert met het stadium van ontsteking, of met het stadium van de ziekte. Bovendien werd ook een kleine maar significante hoeveelheid galium-67 gevonden in BAL vocht van gezonde personen.

Omwille van de moeilijke interpretatie wordt galium-67 long scanning niet aanbevolen in de routine evaluatie van patiënten: het is niet specifiek genoeg en een negatieve scan sluit geen ziekte uit.

In de toekomst zouden andere types van radiotracer-gebaseerde scanning kunnen helpen bij de diagnose en klinische beoordeling van sarcoïdose patiënten. Bijvoorbeeld: in een studie werd bij 22 sarcoïdose patiënten scans genomen na toediening van een technetium-gemerkt eiwit. Scans van 18 patiënten waren positief (81%) en de 4 patiënten met negatieve scan vertoonden ook een normale longfoto. Het volledige werkingsmechanisme van deze test is nog niet gekend en klinisch gebruik blijft dan ook experimenteel.    

AFWIJKINGEN IN DE LUCHTWEGEN

Patiënten met long sarcoïdose kunnen afwijkingen vertonen in de bovenste en/of onderste luchtwegen die moeilijk of onmogelijk gedetecteerd kunnen worden met routine beeldvorming, maar herkenbaar zijn via andere diagnostische technieken (bv. bronchoscopie)

-         Endobronchiale ziekte (d.w.z. binnenin de bronchiën) komt voor bij ongeveer 40% van de patiënten met stadium I en ongeveer 70% van de patiënten met stadium II of III sarcoïdose.

-         Klinisch belangrijke vernauwing van de luchtwegen is zeldzaam, maar een ernstige vorm kan lastig te behandelen zijn.

-         Aandoening van de bovenste luchtwegen zoals het strottenhoofd, de keelholte en/of de sinussen kan voorkomen. Men moet hierop bedacht zijn bij alle patiënten met systemische sarcoïdose.

SARCOIDOSE BUITEN DE LONGEN

Sarcoïdose kan alle orgaansystemen aandoen en dit in variërende vorm en mate. Meest voorkomend zijn aandoeningen van huid, ogen, immuunsysteem, spieren en gewrichten, klieren, hart, nieren, en centrale zenuwstelsel.

Manifestaties van sarcoïdose buiten de long komen voor bij 30% van de sarcoïdose patiënten en kunnen variëren op basis van geslacht, leeftijd en etniciteit. Een voorbeeld: vrouwen hebben meer kans op neurologische aandoeningen terwijl mannen vaker een afwijking in de calciumhuishouding hebben.

Dermatologische aandoeningen: Tot 20% van de sarcoïdose patiënten vertoont aandoeningen van de huid wat vaak tot vroege ontdekking van de ziekte leidt. Verschillende huidletsels kunnen voorkomen.

-         Een verkleurde verhoogde uitslag is het meest voorkomende letsel. Het komt meestal voor op de neusvleugels, lippen, oogleden, voorhoofd, achterkant van de nek aan de haarlijn, en/of op eerdere letsels (bv. littekens en tatoeages)

-         Wasachtige, roze knobbelige letsels komen frequent voor op het gezicht, op de romp en op de strekzijde van armen en benen.

-         Lupus pernio, een verkleuring van neus, wangen, kin en oren, kan voorkomen bij chronische sarcoïdose patiënten.

-         Erythema nodosum is een ontsteking van onderhuids vetweefsel. Het maakt deel uit van Lofgren’s syndroom en wordt geassocieerd met een goede prognose en spontaan herstel.

-         Er kunnen ook atypische letsels voorkomen die lijken op bijvoorbeeld zweren, psoreasis, of verminderde pigmentvorming.

Oogaandoeningen: Deze komen voor bij tot 20% van de sarcoïdose patiënten en is bij 5% is het het eerste symptoom. Oogletsels omvatten:

-         Ontsteking van het regenboogvlies

-         Ontsteking van het vaatvlies en/of netvlies

-         Hoornvliesontsteking (droge ogen)

-         Ontsteking van het bindvlies met vorming van knobbeltjes

Bovendien kan staar, een vertroebeling van de ooglens en blindheid optreden als complicatie bij niet-behandelde patiënten. De combinatie van regenboogvliesontsteking, vergroting van de speekselklieren, verlamming van het gezicht en koorts wordt Heerfordt’s syndroom genoemd.

Naast het oog zelf kan ander weefsel met betrekking tot de oogkas aangetast worden zoals de traanklieren (meest voorkomend), de spieren rond de ogen en het oogzenuwkanaal.

Ziekten van het immuunsysteem: Deze zijn veel voorkomend bij sarcoïdose en kunnen zich manifesteren als:

-         Vergroting van de lymfeklieren (tot 40% van de patiënten)

-         Vergroting van de lever (20%)

-         Niet-verkazende granulomen in de lever met of zonder vergrote lever  (75%)

-         Vergrote milt (25%, 80% bij hen die granulomen hebben).

Een overmatig actieve milt kan leiden tot bloedarmoede, tekort aan witte bloedcellen en tekort aan bloedplaatjes.

Aandoeningen van spieren en gewrichten: Dit kan voorkomen bij 10% van de sarcoïdose patiënten:

-         Acute gewrichtsontsteking (vooral de enkelgewrichten), meestal in combinatie met erythema nodosum en af en toe met acute inwendige oogontsteking.

-         Chronische gewrichtsontsteking gepaard gaande met botafbraak. Op radiografie kan dit zichtbaar zijn als cystes zoals bij reumatoïde artritis. Er bestaat geen verband tussen de letsels in het bot en de concentratie calcium gemeten in plasma.

-         Verspreide granulomateuze spierontsteking. Dit is een ongebruikelijke complicatie bij sarcoïdose die wijst op een progressief ziekteverloop en geassocieerd wordt met een slechte prognose.

Lofgren’s syndroom: Dit is de combinatie van erythema nodosum, gezwollen klieren in de longen, gewrichtspijn die zich verplaatst naar verschillende gewrichten en koorts. Het komt voornamelijk voor bij vrouwen. Mannen met acute sarcoïdose vertonen meestal tekenen van artritis aan beide enkels maar zonder erythema nodosum. Lofgren’s syndroom kent over het algemeen  een goede prognose en een spontaan herstel.

Exocriene klieren: Pijnloze zwelling van de speekselklieren komt voor in ongeveer 4% van de sarcoïdose patiënten. Een droge mond en ogen kan voorkomen als gevolg van ontstekingen aan traan- en speekselkliertjes. In sommige gevallen komt ontsteking van de pancreas voor.

Aandoening van de nieren: Een abnormale calcium huishouding is de meest voorkomende afwijking gerelateerd aan de nieren die waargenomen wordt bij sarcoïdose patiënten. Het is te wijten aan de productie van calcitriol (de actieve vorm van vitamine D3) door geactiveerde macrofagen buiten de nieren.

Het defect manifesteert zich als verhoogde calcium opname in de darm, verhoogde concentratie calcium in de urine (in 50% van de gevallen) en calciumafzettingen in de nier. Indien onbehandeld kan dit leiden tot chronisch nierfalen.

Het voorkomen van granulomen in de nieren is niet ongebruikelijk, maar het is zelden de enige oorzaak van slecht functioneren van de nieren.

Aandoeningen van het hart-vaatsysteem: Granulomen in het tussenschot tussen de 2 hartkamers of in de hartvaten kan leiden tot verschillende hartritmestoornissen waaronder volledige hartstilstand en plotselinge dood. Hartkloppingen, kortdurend bewustzijnsverlies, duizeligheid of pijn op de borst kunnen hiervan een voorbode zijn.

Chronische verhoogde bloeddruk ter hoogte van de longen de longen veroorzaakt worden door ernstige beschadiging van het longweefsel met afdrukken van de bloedvaten tot gevolg. In zo’n geval is het meestal falen van de rechter hartkamer wat leidt tot de dood.

Neurologische aandoeningen: Bij ongeveer 5% van de sarcoïdose patiënten wordt het zenuwstelsel aangetast en soms zorgt dit voor het eerste symptoom. Manifestaties in het centrale zenuwstelsel komen meestal vroeg voor terwijl aandoeningen van de perifere zenuwen en spieren typisch gezien worden in een later stadium.

Een granulomateuze hersenvliesontsteking waarbij de nabije structuren geïnfiltreerd of verdrukt worden, is de oorzaak van de meeste manifestaties in het centrale zenuwstelsel, waaronder:

-         Een verminderde aanmaak van hormonen door de hypofyse

-         Waterhoofd

-         Verlamming van aangezichtszenuwen

Aandoeningen van het maag-darmstelsel: Klinisch herkenbare gastro-intestinale aandoeningen komen voor bij 0.1 tot 0.9% van de sarcoïdose patïenten. De maag is het meest aangedane orgaan, maar sarcoïdose van de slokdarm, appendix, dikke darm en endeldarm werd ook reeds beschreven. Sarcoïdose kan eveneens voorkomen in de lever en pancreas. Dunne darm sarcoïdose komt voor maar is zeldzaam.

Voortplanting: Sarcoïdose kan in zeldzame gevallen de vrouwelijke geslachtsorganen aandoen. Er zijn gevallen beschreven van sarcoïdose aan het baarmoederslijmvlies, eierstokken of baarmoeder. Systemische sarcoïdose (zonder significante hart- of longaandoening) heeft geen invloed op vruchtbaarheid en geeft geen verhoogd risico op complicaties tijdens de zwangerschap of bevalling. Het zal vaak verbeteren tijdens de zwangerschap waarschijnlijk als gevolg van verhoogde vrije cortisol bij de moeder.

Sarcoïdose kan de teelballen aandoen en moet onderscheiden worden van teelbalkanker en tuberculose. Ontsteking van de bijbal kan (zij het zelden) voorkomen.

Aandoening van de schildklier: Sarcoïdose kan kropvorming, of uitzonderlijk, knobbelvorming in de schildklier veroorzaken. Bij bijna alle patiënten werkt de schildklier normaal, hoewel er gevallen beschreven zijn van een klinisch tekort aan schildklierhormonen.

Vermoeidheid: Dit is een algemeen voorkomend symptoom bij sarcoïdose patiënten. Een studie constateerde een hoger energieverbruik en verhoogde CRP waarden (C-reactief eiwit) in patiënten met vermoeidheidsproblemen, welke dus zouden kunnen wijzen op een metabolische storing.

AFWIJKINGEN IN HET LABORATORIUM

Bij sarcoïdose patiënten kunnen verschillende afwijkingen vastgesteld worden in het laboratorium.

- Bloedarmoede is zeldzaam. Wanneer het voorkomt is het meestal het gevolg van een chronische ziekte, hoewel een vergrote milt, betrokkenheid van het beenmerg en auto-immune bloedarmoede als gevolg van de vernietiging van rode bloedcellen kan voorkomen in sommige patiënten.

- Een tekort aan witte bloedcellen (5 tot 10%), een toename van het aantal eosinofiele granulocyten (25%) en een tekort aan bloedplaatjes (uitzonderlijk) kan voorkomen.

- De sedimentatiewaarde van rode bloedcellen is meestal verhoogd maar is niet geschikt om de mate van activiteit van de ziekte vast te bepalen.

- Een verhoogd calciumgehalte in de urine wordt vaker waargenomen dan een verhoogd calciumgehalte in het bloed.

- Verhoogde aanmaak van antistoffen (30 tot 80%), verminderde huidtest reactiviteit of positieve reumafactor kan voorkomen.

- Een licht verhoogde concentratie van serum alkalisch fosfatase impliceert diffuse granulomateuze aandoening van de lever.

- Slagaderlijke bloedgassen kunnen normaal zijn of kunnen aanwijzing geven voor zuurstoftekort en koolstofdioxidetekort in het bloed. Dit kan verergeren bij inspanning.

Serum ACE: In 75% van de onbehandelde sarcoïdose patiënten is de hoeveelheid angiotensin converting enzyme (ACE) in serum verhoogd. Vals positieve resultaten zijn zeldzaam (<10%) maar frequent genoeg om het meten van serum ACE uit te sluiten als diagnostische test. Concentraties ACE in weefsel zijn meestal heel hoog. De waarde van ACE meting om het verloop van de ziekte op te volgen blijft onduidelijk.

Longfuncties: Longfunctietesten laten typisch een verminderde diffusiecapaciteit voor koolmonoxide zien, hoewel het niet ongebruikelijk is dat de longen normaal functioneren. Endobronchiale sarcoïdose kan leiden tot obstructie en een beperkte luchtdoorstroming.

De belang van longfunctietesten zit vooral in de opvolging van het ziekteverloop in individuele patiënten door opeenvolgende metingen. Het is geen betrouwbare methode om sarcoïdose in het longweefsel zelf te detecteren, en het geeft geen accuraat beeld van de mate van ernst van de ziekte. Bovendien kan de arts het natuurlijke verloop van de longaandoening noch de respons op therapie voorspellen enkel en alleen aan de hand van deze testen.

Broncho-alveolaire lavage: Broncho-alveolaire spoeling (BAL) kan gebruikt worden om de diagnose van sarcoïdose te ondersteunen door het aantonen van een verlaagd aantal CD8 cellen, een verhoogde CD4/CD8 verhouding en een toegenomen aantal geactiveerde T cellen, CD4 cellen, antilichamen en antilichaam afscheidende cellen. BAL kan ook helpen om infecties en alternatieve diagnoses uit te sluiten.

Het vaststellen van een verhoogde lymfocyten concentratie (lymfocytose) in BAL vocht is op zich niet specifiek en niet gevoelig genoeg voor de diagnose van sarcoïdose en kan daarom tot foute diagnostische interpretaties. Bijvoorbeeld: in een studie werden 128 onbehandelde patiënten met BAL lymfocytose als gevolg van verschillende oorzaken geëvalueerd. Ondanks de beperkingen van de studie waren er verschillende bijzonder interessante resultaten.

-         BAL vocht met meer dan 2% neutrofielen of meer dan 1% eosinofielen suggereerde dat sarcoïdose niet de juiste diagnose was.

-         Een CD4/CD8 verhouding kleiner dan 1 had een 100% negatieve voorspellende waarde voor sarcoïdose. Maar, rekening houdend met gerapporteerde gevallen van CD8-predominante sarcoïdose moet deze bevinding met beleid geïnterpreteerd worden.

-         Het samen voorkomen van (1) een CD4/CD8 verhouding groter dan 4/1, (2) een lymfocyten percentage groter of gelijk aan 16% en (3) een biopsie waarbij niet-verkazende granulomen zijn aangetoond was het meest specifiek voor sarcoïdose. Deze combinatie wordt geassocieerd met een 100% positieve voorspellende waarde om sarcoïdose te onderscheiden van andere longaandoeningen en een 80% positieve voorspellende waarde om sarcoïdose te onderscheiden van alle andere ziekten.

D-dimeer is een produkt dat vrijkomt bij de afbraak van bloedstolsels maar kan ook verhoogd zijn in geval van infecties. Het meten van D-dimeer in BAL vocht ondersteunt de diagnose van sarcoïdose. Een studie stelde vast dat 8 van de 10 sarcoïdose patiënten meetbare hoeveelheden D-dimeer in hun BAL vocht hadden, tegenover geen van de 18 gezonde controles. D-dimeer in BAL vocht lijkt meer voor te komen bij zwarte dan bij blanke sarcoïdose patiënten.

HISTOPATHOLOGIE

Het meest karakteristieke morfologische kenmerk van sarcoïdose zijn de niet-verkazende granulomen in de long, die meestal gevonden in de alveolaire tussenschotten, bronchiale wanden en de longslagaders en -aders. Vorming van deze sarcoïde granulomen wordt waarschijnlijk vooraf gegaan door een ontsteking van de longblaasjes die gekenmerkt wordt door de toename van ontstekingscellen zoals monocyten, macrofagen en lymfocyten.     

Een sarcoïde granuloom is een gelokaliseerde chronische ontstekingsreactie die wordt gevormd door een opeenhoping van epitheliale cellen, monocyten, lymfocyten, macrofagen en fibroblasten. Binnenin het granuloom worden regelmatig meerkernige reuscellen gezien die vaak cytoplasmatische insluitsels hebben (zoals de zogenaamde astroïd lichaampjes en Schauman lichaampjes). De meeste sarcoïde granulomen lossen geleidelijk op en laten geen of nauwelijks sporen na van de voorafgaande onsteking.   

DIAGNOSE

Een diagnostische test voor sarcoïdose bestaat niet. In de plaats daarvan vereist de diagnose drie elementen:

-         overeenstemmende klinische en radiografische verschijnselen

-         uitsluiting van andere ziekten met gelijkaardige kenmerken

-         histopathologisch bewijs van niet-verkazende granulomen

Deze elementen werden bekomen door een uitgebreide evaluatie van alle patiënten met vermoedelijke sarcoïdose, in de meeste gevallen gevolgd door een diagnostische procedure.

Ziektes die zich eveneens kunnen aandienen met belangrijke alveolaire, interstitiële, nodulaire afwijkingen bij radiografie omvatten ondermeer hypersensitieve longontsteking, eosinofiele granulomen, collageen vasculaire ziektes, chronische longaandoening, berylliose, en infecties zoals tuberculose en histoplasmose.

Gelukkig worden de meeste sarcoïdose gevallen gemakkelijk herkend en veroorzaken ze zelden diagnostische dilemma’s. Desalniettemin kan de diagnose soms bemoeilijkt worden,  bijvoorbeeld wanneer zich geen manifestaties buiten de longen of duidelijke afwijkingen van de lymfeknopen voordoen. HIV infectie, een geschiedenis van blootstelling aan beryllium of infectieuze agentia en/of prominente systemische symptomen kunnen ook zorgen voor een lastigere diagnose. Belangrijke systemische symptomen (bv. koorts, nachtelijk zweten, gewichtsverlies en/of vermoeidheid) verhogen het vermoeden op infecties of kwaadaardige aandoeningen.      

Een sarcoïdose-achtige aandoening met granulomateuze infiltratie van de lever en longen, en variabele verhoging van ACE wordt gezien in patiënten met zogenaamde Common Variable Immunodeficiency (CVID). Daarom moet patiënten met ogenschijnlijke sarcoïdose waarbij verminderde aanmaak van antilichamen en terugkerende infecties worden waargenomen, ook geëvalueerd worden op CVID.

Initiële evaluatie: Bij alle vermoedelijke sarcoïdose patiënten moet een uitgebreide evaluatie uitgevoerd worden. De bedoeling hiervan is bevestiging krijgen voor de diagnose sarcoïdose en alternatieve diagnoses uitsluiten. Voorgestelde onderdelen van deze evaluatie zijn:

-         Geschiedenis van blootstelling aan bepaalde beroeps -of omgevingsfactoren

-         Fysisch onderzoek

-         Radiografie van de borstkas

-         Longfunctietesten o.a. spirometrie en meting van diffusiecapaciteit

-         Telling van perifere bloedcellen

-         Serum analyse o.a. creatinine, calcium en lever enzymes

-         Urine analyse

-         Elektrocardiogram

-         Routine oogonderzoek

-         Eventueel een tuberculine huidtest

Bijkomende onderzoeken die in overweging kunnen worden genomen zijn het bepalen van hoeveelheden ACE, antilichamen, en BAL.

Diagnostische procedures: Bij patienten die zich aandienen met het klassieke Lofgren’s syndroom met koorts, erythema nodosum, gewrichtspijn en tweezijdige hilaire lymfekliervergroting is soms geen biopsie vereist wanneer er snel en spontaan herstel optreedt en er geen alternatieve verklaring is voor de bevindingen. Voor ale overige vermoedelijke sarcoïdose patiënten is een biopsie aangewezen voor bevestiging van de diagnose.

Biopten moeten genomen worden van toegankelijke letsels zoals voelbare lymfeknopen, onderhuidse knobbels, huidletsels, een vergrote speekselklier, of een vergrote traanklier. Erythema nodosum is niet geschikt voor het nemen van biopten omdat het een ontsteking van onderhuids vetweefsel is waarin geen granulomen gevonden worden (ook al is er sprake van sarcoïdose).

Bronchoscopie met een transbronchiale long biopsie (of biopsie van zichtbare endobronchiale letsels) is tegenwoordig de geprefereerde procedure wanneer er geen gemakkelijker toegankelijk letsel is. De bekomen stalen moeten gebruikt worden voor celkweek en histologisch kleuringen zoals kleuringen voor bepaalde bacillen en schimmels.

Transbronchiale naald aspiratie met ultrasone geleiding of endoscopische ultrasoon-geleide fijne naald aspiratie kunnen de opbrengst van lymfeknopen uit de ruimte tussen beide longen verbeteren. Dankzij deze technieken is een chirurgische biopsie niet nodig in sommige patiënten, maar ze vereisen gespecialiseerd materiaal en ervaring.

Een open long biopsie, thoracoscopische long biopsie of mediastinale lymfeknoop biopsie kan noodzakelijk zijn indien de andere methodes geen diagnose opleveren.

Omvang van de ziekte: Eens de diagnose bevestigd is d.m.v. biopsie uit een bepaald orgaan of letsel moet de uitgebreidheid van de ziekte (m.a.w. eventuele aandoening van andere organen) bepaald worden.

OPVOLGING

Er zijn geen aanwijzingen voor specifieke testen en optimale frequentie voor de opvolging van de activiteit van de ziekte. Patiënten met ernstige initiële symptomen zullen frequentere  opvolging nodig hebben dan de patiënten met weinig of geen symptomen. Bijvoorbeeld: patiënten die gestart zijn met prednison omwille van een actieve ziekte zullen om de 4 tot 8 weken opnieuw geëvalueerd moeten worden. Voor asymptomatische patiënten is evaluatie om de 3 á 4 maanden gedurende het eerste jaar voldoende (daarna meestal gevolgd door een jaarlijkse controle).        

De opvolging zal ook afhankelijk zijn van nieuwe symptomen en genomen medicatie.

INFORMATIE VOOR PATIENTEN

Educatief materiaal (Engelstalig) over deze en andere onderwerpen is beschikbaar voor patiënten op website www.uptodate.com/patient

SAMENVATTING EN AANBEVELINGEN

- Sarcoïdose is een multi-systemische granulomateuze aandiening die wereldwijd voorkomt, gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van niet-verkazende granulomen in de betrokken organen, en waarvan de oorzaak onbekend is.

- De prevalentie van sarcoïdose wordt geschat op 10 tot 20 op een populatie van 100000. Sarcoïdose komt vaker voor bij zwarten dan bij blanken. Bovendien vertonen zwarten meestel een ernstigere acute vorm terwijl bij blanken vaker een milde chronische vorm voorkomt.

- Sarcoïdose komt typisch voor bij jong volwassenen. In ongeveer de helft van de gevallen wordt het vastgesteld bij asymptomatische personen als gevolg van incidentele radiografische afwijkingen. Gebruikelijke symptomen zijn hoest, kortademigheid, pijn op de borst, oogletsels en/of huidletsels.

- Het stadium van longsarcoïdose wordt vastgesteld op basis van radiografie. Stadium I wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van tweezijdige hilaire vergrote lymfeklieren. Stadium II bestaat uit tweezijdige hilaire vergrote klieren en reticulaire ondoorzichtigheden, terwijl bij stadium III deze reticulaire ondoorzichtigheden voorkomt samen met verkleinende hilaire lymfeklieren. Stadium IV wordt gekarakteriseerd door uitgebreide schade aan het longweefsel onder andere reticulaire vertroebeling, volume verlies, vorming van conglomeraten, abnormale verwijding van de bronchi, verkalking, vorming van holtes en/of cystes.

- Sarcoïdose kan alle orgaan systemen aantasten. De belangrijkste (naast de longen) zijn huid, ogen, afweersysteem, spieren en gewrichten, Exocriene klieren, hart, nieren en centraal zenuwstelsel.

- Sarcoïdose patiënten hebben vaak een verhoogde ACE concentratie en een teveel aan calcium in de urine. Longfunctietesten tonen meestal een beperkt functioneren aan met verminderde gasuitwisseling. In BAL vocht wordt een verhoogde CD4/CD8 verhouding waargenomen.

Niet-verkazende granulomen vormen de meest karakteistieke histopathologische afwijking.

- Een diagnostische test voor sarcoïdose bestaat niet. In de plaats daarvan moet de diagnose gesteld worden a.h.v. klinische en radiografische verschijnselen, uitsluiting van andere ziekten met gelijkaardige kenmerken en histopathologisch bewijs van niet-verkazende granulomen nodig.

- Bij alle vermoedelijke sarcoïdose patiënten is een uitgebreide evaluatie aangewezen om de diagnose van sarcoïdose te bevestigen en andere mogelijke diagnoses uit te sluiten.

- Bij patienten met het klassieke Lofgren’s syndroom met koorts, erythema nodosum, gewrichtspijn en tweezijdige hilaire lymfekliervergroting is geen biopsie vereist wanneer de afwijkingen snel en spontaan verdwijnen en er geen andere uitleg is voor de bevindingen.

- Bij alle andere vermoedelijke sarcoïdose patiënten zou een biopsie uitgevoerd moeten worden, bij voorkeur van toegankelijke uitwendige letsels. Indien dit niet kan moet een transbronchiale biopsie genomen worden via een (fiberoptic) bronchoscopie. Een open long biopsie, thoracoscopische long biopsie of mediastinale lymfeknoop biopsie zijn opties indien een bronchoscopie niet mogelijk is of geen diagnose oplevert.