 vereniging voor sarcoïdosepatiënten .........................................................home |
|
Erythema nodosum Samengevat en vertaald vanuit UpToDate® INLEIDING Erythema nodosum (EN) wordt gekarakteriseerd door rode of
violette onderhuidse knobbels of nodules die meestal ontwikkelen op het onderbeen.
Hoewel het ontstaan ervan grotendeels onduidelijk is, wordt EN in verband
gebracht met een verlate overgevoeligheidsreactie tegen antigenen geassocieerd
met verschillende infectieuze stoffen, medicijnen, of andere ziekten waarmee
het geassocieerd wordt. EN komt voor bij verschillende aandoeningen waarvan de
oorzaak onbekend blijft zoals sarcoïdose, bepaalde inflammatoire
darmziekten en de ziekte van Behçet (zie verder). EPIDEMIOLOGIE De jaarlijkse incidentie van EN is ongeveer 1 tot 5/100.000
personen, meestal vrouwen tussen de 15 en 40 jaar. ETIOLOGIE Bij de meeste patiënten met EN zijn er aanwijzingen
voor een recente streptokokken infectie of is er geen duidelijke oorzaak aan te
wijzen: in die gevallen is alleen symptomatische behandeling nodig. Maar, in 15
tot 40% van de gevallen, is EN een vroeg teken van één of andere
infectie, een bindweefselaandoening of andere ontstekingen. De frequentie
waarin verschillende ziekten geassocieerd met EN voorkomen varieert nogal
afhankelijk van de bestudeerde populatie. Daarom is een zorgvuldige diagnose
belangrijk voor patiënten die zich bij hun arts aandienen met EN. KLINISCHE KENMERKEN In de meerderheid van de gevallen ontwikkelen zich pijnlijke
en rode erupties op de voorzijde van beide benen die verder evolueren naar
kneuzing-achtige letsels die verdwijnen na 2 tot 8 weken zonder littekens na te
laten. De letsels zijn diepliggende nodules die soms eerder voelbaar dan
zichtbaar zijn. Deze nodules kunnen ook voorkomen op de dijen, romp en bovenste
ledematen, maar afwezigheid op de benen is atypisch. De uitslag gaat vaak gepaard met meervoudige gewrichtspijn,
koorts en een gevoel van algemene malaise (die soms zelfs al eerder aanwezig
is). De erytrocytbezinkingssnelheid is vaak verhoogd maar blijft normaal in 15
tot 40% van de gevallen. PATHOLOGIE Histologisch is de uitslag een panniculitis d.w.z. een
ontsteking van het onderhuids vetweefsel, meestal zonder ontsteking van de
bloedvaten hoewel dit occasioneel kan voorkomen. DIAGNOSE De diagnose van deze aandoening wordt meestal gebaseerd op
klinische waarnemingen al kan in de sommige atypische gevallen een biopsie
nodig zijn. Dit is bijvoorbeeld aangewezen bij patiënten zonder letsels op
de benen, wanneer het probleem langer dan 6 tot 8 weken blijft duren of wanneer
er zweren ontstaan. In gebieden waar veel tuberculose voorkomt kan een biopsie
uitsluitsel geven door identificatie van de tuberculose bacil in het biopsie
materiaal. Om tot een pathologische diagnose te kunnen komen is het van
cruciaal belang dat voldoende diep gesneden wordt voor de biopsie. Te
oppervlakkige stalen zijn vaak ontoereikend voor pathologische onderzoek. De volgende diagnostische tests worden aanbevolen om een
waarschijnlijke oorzaak of de aanwezigheid van een bijbehorende ziekte vast te
stellen: -
volledige
en differentiële telling van de bloedcellen -
bepaling
van de leverenzymen (aminotransferases, alkalisch fosfatase), bilirubine,
albumine -
meting
van serum creatinine en ureum stikstof -
bepaling
van anti-strepolysine-O titer op het tijdstip van diagnose en 2 tot 4 weken
later om streptokokken infectie vast te stellen -
een
longfoto om hilaire adenopatie (d.w.z. vergrote klieren ter hoogte van de longhili) zoals in het geval van
longsarcoïdose, tuberculose of een eventuele schimmelinfectie aan te tonen -
specifieke
huidtesten voor tuberculose DIFFERENTIELE DIAGNOSE Andere gevallen van huiduitslag die verward kunnen worden
met EN zijn bepaalde vormen van panniculitis, voornamelijk nodulaire
vaatontsteking (ook wel erythema induratum genoemd), de ziekte van
Weber-Christian, onderhuidse infecties als gevolg van een bacteriële- of
schimmelinfectie, oppervlakkige tromboflebitis (d.i. een ontsteking van de
vaatwand met vorming van bloedproppen) en vaatontsteking ter hoogte van de
huid. - Nodulaire
panniculitis: Nodulaire panniculitis, ook erytheem induratum genoemd,
Bazin ziekte en nodulair vaatontsteking, is de primaire alternatieve diagnose
bij patiënten met inflammatoire nodules van minder dan 8 weken duur waarbij
de benen. Sommige studies beschrijven een klinische onderscheid tussen nodulair
vasculitis en EN waarbij bij de eerste aandoening vaker zou voorkomen op de
voorzijde van de benen, meer verzwering zou geven en bovendien vaker terugkeert
EN. Maar andere studies tonen aanzienlijke overlap aan tussen de klinische
verschijnselen van beide aandoeningen. Primaire tuberculose is een belangrijke oorzaak van nodulair
vasculitis - Weber-Christian
panniculitis: De ziekte van Weber-Christian is een zeldzame infiltratieve
ontstekingsziekte van de vetweefsels van het lichaam die meestal optreedt in
jonge blanke vrouwen. Het wordt gekenmerkt door gevoelige huidknobbeltjes die
vaak gepaard gaan met constitutionele of andere symptomen, zoals koorts,
gewrichtspijnen en spierpijnen. Er is gesuggereerd dat de meeste patiënten met het
label Weber-Christian panniculitis waarschijnlijk heringedeeld zouden kunnen
worden onder een andere reeds duidelijk gedefinieerde diagnose, met inbegrip
van EN, andere vormen van panniculitis en oppervlakkige tromboflebitis. De
(diagnose van de) ziekte van Weber-Christian zou dus binnenkort kunnen
verdwijnen als afzonderlijke klinisch-pathologische entiteit. - Andere: Overige aandoeningen die een rol kunnen spelen bij de
differentiële diagnose van EN-achtige huiduitslag zijn: - oppervlakkige tromboflebitis - cutane vasculitiden (dit zijn vaataandoeningen ter hoogte
van de huid) - onderhuidse infecties met typische bacteriën zoals
stafylokokken - granuloma annulare (dit is een zwelling van de huid, vaak
in de vorm van een ringetje, veroorzaakt door een ontsteking in het onderhuidse
bindweefsel). Klinische verwarring tussen EN en deze aandoeningen treedt
op in slechts een minderheid van gevallen.
OORZAKEN VAN ERYTHEMA
NODOSUM Zoals eerder vermeld is er bij de meerderheid van de
patiënten waarbij EN zich voordoet en die beschreven worden in de
verschillende studierapporten sprake van een recente streptokokken infectie of
is er geen duidelijk identificeerbare oorzaak aan te wijzen. In Europa en Noord-Amerika vormt sarcoïdose een
dominante oorzaak van EN terwijl in andere delen van de wereld tuberculose een
belangrijke onderliggende aandoening blijft. Onderzoeken die nuttig kunnen zijn
om deze diagnoses uit te sluiten omvatten antistreptolysin-O (ASO) bepaling,
een tuberculine huidtest, en een radiografie van de longen. Zwangerschap en het
gebruik van orale contraceptiva
kunnen een verklaring zijn in een kleine groep van de gevallen, terwijl
inflammatoire darmziekten, Hodgkin lymfoom en de ziekte van Behçet elk
in tenminste 1 studie worden vermeld als waarschijnlijke oorzaak van EN. Dominante oorzaken van
erythema nodosum: Keelontsteking veroorzaakt door een streptokokkeninfectie is
wereldwijd waarschijnlijk veruit de meest voorkomende oorzaak van EN. Echter,
zoals één studie suggereert, zouden strengere diagnostische
criteria kunnen onthullen dat veel van deze gevallen het gevolg zijn van andere
infecties van de bovenste luchtwegen. Want de groep gevallen van EN die toegeschreven
worden aan streptokokken keelontsteking omvat in feite een mengsel van
"duidelijke" gevallen (d.w.z. streptokokken cultuur of verandering in
ASO antilichaam titer is aangetoond) en "waarschijnlijke" gevallen.
Minstens de helft van de gevallen valt te categoriseren in de eerste groep. Bij
veel van de patiënten in deze studies worden zelfs serologische bewijzen
van een recente streptokokkeninfectie gevonden in het ontbreken zonder dat zich
symptomen van keelontsteking voordoen. Dit wil zeggen dat bij de evaluatie van
elke patiënt met EN best een staal vanuit de keel genomen wordt (voor
cultuur) en de ASO titer bepaald wordt. Idiopathische gevallen (d.w.z. zonder gekende oorzaak)
zijn goed voor 16 tot 72% van alle EN gevallen. De diagnose van idiopathische EN is een diagnose van
uitsluiting. De meeste van de andere diagnoses die geassocieerd worden met EN
worden vastgesteld na een eerste fysieke onderzoek, gecombineerd met de
passende onderzoeken, met inbegrip van röntgenonderzoek van de borstkas,
streptokokken keelcultuur en de gepaste serologische testen, evenals een
huidbiopsie in atypische gevallen. Klinische opvolging is echter vereist om
gevallen van aandoeningen zoals inflammatoire darmziekten, primaire
tuberculose, lymfoom en de ziekte van Behçet uit te sluiten omdat EN
maanden of jaren vooraf kan gaan aan
andere uitingen van deze ernstige aandoeningen.
- EN gekoppeld aan adenopathie - EN vergezeld van gastro-intestinale problemen Erythema nodosum met
hilaire adenopathie: EN in combinatie met hilaire adenopathie kan voorkomen bij
verschillende aandoeningen. Sarcoïdose is het klassieke voorbeeld in deze
categorie. Sarcoïdose De prevalentie van sarcoïdose bij patiënten met EN
varieert geografisch. Onder patiënten van Noord-Europese afkomst is er
vaak sprake van EN bij de eerste presentatie en is de prognose over het
algemeen vrij gunstig. In tegenstelling tot deze groep is EN meestal minder
vaak aanwezig bij sarcoïdose patiënten met een andere etnische
achtergrond en voorspelt het een minder gunstige prognose. In studies uit
Thailand en Singapore werden geen gevallen van sarcoïdose opgenomen en in
een Israëlische groep bestudeerde patiënten werd slechts 1 geval van
EN toegeschreven aan sarcoïdose. Het syndroom van Lofgren wordt gedefinieerd als de triade
van hilaire adenopathie, acute polyarthritis (ontsteking aan meer dan
één gewricht) en EN. Binnen deze groep patiënten met EN gaat
het vaker om vrouwen, om dragers van het HLA-DR3-allel, en zijn er meerdere
gewrichten bij betrokken. Lofgren’s syndroom is meestal een vanzelf
genezende aandoening: de EN verdwijnt in de meeste gevallen binnen enkele weken
tot maanden. De aanwezigheid van artritis in een patiënt met EN
én hilaire adenopathie is echter geen zekerheid voor de diagnose van
sarcoïdose. Ook bepaalde bacteriële of schimmelinfecties kunnen deze
bevindingen veroorzaken. In dergelijke gevallen moet de differentiële
diagnose grotendeels op basis van geografische en epidemiologische gronden,
alsmede laboratoriumtests worden verkleind. Toch is de aanwezigheid van
artritis aan beide enkels of uveïtis (een ontsteking van het inwendige
deel van het oog) een sterke aanwijzing voor de diagnose van sarcoïdose
bij patiënten met EN gecombineerd met hilaire adenopathie. Tuberculose Tuberculose vormde vroeger de belangrijkste oorzaak van EN.
Op dit moment is de prevalentie van tuberculose onder patiënten met EN
aanzienlijk afgenomen. Desondanks maken recente studies in zowel Israël,
Thailand, Frankrijk, Griekenland, Spanje en Singapore allen melding van ten minste 1 geval. Hilaire adenopathie als gevolg van tuberculose treedt op bij
primaire infectie. Ook in de meerderheid van de gevallen van EN gekoppeld aan
tuberculose is er sprake van primaire infectie. Patiënten kunnen zich
aandienen met een normale röntgenonderzoek van de borstkas en een
niet-reactieve tuberculine huidtest. Daarom is het aangewezen de groep
patiënten die het risico loopt aan tuberculose blootgesteld te worden nog
enkele maanden op te volgen om eventuele radiografische tekenen van tuberculose
of huidtest conversie op te sporen. Coccidiodimycosis Coccidiodimycosis of stofkoorts is een schimmelziekte die wordt veroorzaakt door de schimmel Coccidiodes immitis die
voorkomt in droge, alkalische bronnen in het zuidwesten van de Verenigde
Staten, het noorden van Mexico en in soortgelijke bronnen in Zuid-Amerika. EN
komt voor in ongeveer 5% van alle personen die besmet zijn met met deze
schimmel. De prevalentie verhoogt tot 15 à 40% bij patiënten met
acute symptomen. Acute coccidiodimycosis veroorzaakt vaak gewrichtspijnen of
artritis en kan zelfs verward worden met de triade van Lofgren’s syndroom
met bijbehorende EN en tweezijdige adenopathie. Net zoals bij sarcoïdose
komt EN over het algemeen meer voor in blanken met coccidiodimycosis in
vergelijking met andere etnische groepen, en is het een aanwijzing voor een
eerder gunstige prognose in termen van het risico op chronische of verspreide
infectie. Histoplasmose Histoplasmose is een besmetting met de schimmel
Histoplasma capsulatum. Deze schimmel komt
vooral voor in bepaalde delen van de Verenigde Staten kan ook elders in de
wereld wel worden aangetroffen. Tijdens een grote uitbraak van
histoplasmose in Indiana van 1978 tot 1979, werd in 4.1% van de in het laboratorium bevestigde gevallen van
infectie ook EN aangetroffen. In 2 eerdere histoplasmose uitbraken werd vaker
een andere vorm van huiduitslag nl erythema multiforme waargenomen dan EN, maar
beide vormen treden frequent samen op. EN komt meestal voor in de eerste of
tweede week van ziekte, hoewel in een aanzienlijke minderheid van de
patiënten deze huidletsels 1 of 2 weken vooraf kunnen gaan aan pulmonaire
klachten. Net zoals bij coccidiodimycosis kan acute histoplasmose
verward worden met Lofgren’s syndroom wanneer het zich presenteert met
EN, hilaire adenopathie en artritis. Hodgkin lymfoom Eén patiënt in van een Schotse studie diende
zich aan met mediastinale adenopathie, wat atypisch is voor sarcoïdose,
en bleek uiteindelijk Hogkin
lymfoom (een vorm van lymfeklierkanker) te hebben. Andere studies vermelden ook
enkele gevallen van EN te wijten aan non-Hodgkin lymfoom. Andere verslagen van
Hogkin en non-Hodgkin lymfoom beschrijven een geschiedenis van periodieke of
permanente EN tegen de tijd dat de diagnose duidelijk werd. Dus, onverklaarbare
aanhoudende of terugkerende EN-achtige uitslag zou moeten aanzetten tot behandeling
van Hogkin en non-Hodgkin lymfoom, of eventueel T-cel lymfoom met directe huid
infiltratie. Chlamydophila infectie De eerste associatie tussen EN en chlamydophila infectie
werd beschreven voor psittacose. Deze aandoening, ook wel papegaaiziekte
genoemd, is een zeldzame maar niet ongevaarlijke vorm van longontsteking
veroorzaakt door de bacterie Chlamydophila psittaci. Ook andere
chlamydophila infecties, met name chlamidophila pneumoniae, kunnen EN
veroorzaken. Alle in het eerste rapport beschreven patiënten hadden
respiratoire klachten ten tijde van de presentatie met EN. In een meer recente
studie, worden ook een aantal patiënten beschreven met de vermoedelijke
diagnose van Lofgren syndroom (te wijten aan sarcoïdose) waar uiteindelijk
chlamidophila pneumoniae als onderliggende oorzaak werd vastgesteld op basis
van serologisch onderzoek en reactie van behandeling. Yersiniose Yersiniose is een darminfectie veroorzaakt door de bacterie Yersinia
enterocolitica. Het gaat gepaard met acute diarree, koorts en buikpijn en kan
erg lijken op een blinde darmontsteking. Later bestaat de kans op een chronisch
verloop met gewrichtspijnen en ook is een uitbreiding van de infectie naar het
gehele lichaam mogelijk. Yersiniose werd voor het eerst beschreven als oorzaak voor
EN in Blastomycose Blastomycose is een infectie
die veroorzaakt wordt door de schimmel Blastomyces
dermatitidis. De ziekte komt vooral voor in de zuidoostelijke en
centraal zuidelijke delen van de Verenigde Staten en in Canada. De aandacht voor blastomycose als oorzaak voor EN kwam er na
een uitbraak van blastomycose in de jaren 50. Bij al deze patiënten
ontwikkelde EN zich pas nà de pulmonaire symptomen. Erythema nodosum en
gastro-intestinale klachten: Verschillende aandoeningen kunnen leiden tot EN in
combinatie met klachten ter hoogte van het maag-darmkanaal. Inflammatoire darmziekten Erythema nodosum is het meest gerapporteerde huidprobleem
bij patiënten met inflammatoire darmziekten en komt vaker voor in het
geval van de ziekte van Crohn dan bij ulceratieve dikkedarmontsteking. De aanwezigheid van EN kan kan wijzen op een aantal
associaties met inflammatoire darmziekten zoals verhoogde risico's voor andere
extra-intestinal uitingen (bv. oog-betrokkenheid of artritis) maar meldingen
over de relatie tussen EN en de ernst van inflammatoire darmziekten zijn
tegenstrijdig. In 1 studie kwamen duidelijke gastro-intestinale complicaties
vaker voor bij patiënten die EN ontwikkeld hadden, maar in een andere studie
correleerde de aanwezigheid van EN juist niet met de ernst van de onderliggende
ziekte deed. Sommige patiënten presenteren zich met een geschiedenis
van EN ten minste 1 jaar voorafgaand aan de ontwikkeling van gastro-intestinale
symptomen. Meestal echter ontwikkelt EN zich rond de tijd van
gastro-intestinale opstoten. Behandeling gericht op de onderliggende darmziekte zal
meestal resulteren in het verdwijnen van EN. Behandeling met systemische
glucocorticoïden kan nodig zijn in aanwezigheid van vuurvaste letsels dat
ofwel voorafgaan aan darm symptomen of die zich tijdens de latentere fasen van
de darmziekte voordoen. Maar het gebruik ervan vereist een duidelijk gevestigde
diagnose van EN als gevolg van inflammatoire darmziekten. Kaliumjodide wordt ook
vermeld als zijnde een effectieve behandeling voor EN als gevolg inflammatoire
darmziekten. Ziekte van Behçet De ziekte van Behçet, ook wel syndroom van Behçet of oculo-urogenitaal syndroom genoemd, is een chronische systemische auto-immuunvasculitis die zich
voornamelijk kenmerkt door de aanwezigheid van aften in de mond. Daarnaast
kunnen ook andere systemische afwijkingen optreden. De ziekte van Behçet kan leiden tot identieke
bevindingen als bij de ziekte van Crohn, evenals een verhoogd risico op de vorming
van trombose (bloedklonters). Vier studies maken melding van patiënten met
de ziekte van Behçet als de oorzaak van EN. Drie patiënten uit een
Thaise studie hadden geen eerdere voorgeschiedenis van gastro-intestinale
problemen, maar ontwikkelden orogenitale zweren (d.w.z. ter hoogte van mond
en/of geslachtsorganen) gelijktijdig met EN-achtige huid letsels. Andere
studies uit Griekenland, Spanje en Singapore melden patiënten met de
ziekte van Behçet maar geven verder geen klinische details over deze patienten.
Een klinische studie van 41 patiënten met de ziekte van Behçet
rapporteert weliswaar EN in 32% van de gevallen, maar geeft niet aan hoeveel
patiënten zich presenteerden met EN zonder symptomen die de ziekte van
Behçet suggereren. Een studie van 137 Italiaanse patiënten met de
ziekte van Behçet beschrijft een prevalentie van EN van 10% op het
moment van presentatie en 40% op een later tijdstip in het verloop van de
ziekte. Interessant is dat een andere studie vermeld dat in 5 van 18 patiënten
met de ziekte van Behçet EN
al maanden tot jaren eerder aanwezig was dan zweren ter hoogte van de ogen,
mond of geslachtsorganen. De ziekte van Behçet kan worden veroorzaakt worden
door blootstelling aan een infectieus agens zoals streptokokken. Het is dus
mogelijk dat patiënten EN verwerven als gevolg van een streptokokken
infectie en vervolgens op dezelfde basis de ziekte van Behçet
ontwikkelen. Bacteriële maag-darmontstekingen Talrijke rapporten melden EN in associatie met
bacteriële maagdarmontstekingen onder andere salmonella, campylobacter en
shigella. Yersiniose is verantwoordelijk voor een aanzienlijk aantal gevallen
in verschillende studies uit Noord-Europa, maar in andere studies wordt deze
diagnose slechts heel uitzonderlijk vermeld. Patiënten met EN als gevolg
van Yersinia kunnen zich aandienen met of zonder diarree maar in alle gevallen
zijn serologische testen voor Yersinia antilichamen vereist om tot de diagnose
te komen aangezien culturen vanuit stoelgang negatief kunnen zijn zelfs bij
symptomatische patiënten. EN als gevolg van Yersinia infectie lijkt geen
antibiotische therapie te vereisen, zelfs niet indien het vergezeld gaat van
gastro-intestinale symptomen. Het doel van het stellen van deze diagnose (of
van elke andere bacteriële gastrointestides) is het uitsluiten van
inflammatoire darmziekten. Pancreatitis Pancreatitis (ontsteking van de alvleesklier) is een
ongewone oorzaak van pannuculitis en produceert slechts zelden een klinisch beeld
dat lijkt op EN. De meeste gevallen beschreven in de literatuur zijn
patiënten met EN-achtige letsels ten tijde van de presentatie met een voor
de hand liggende pancreatitis. Één verslag, echter, beschrijft
een patiënt die EN-achtige letsels ontwikkelde 2 weken vóór
de presentatie met pancreatitis. De ziekte van Whipple De ziekte van Whipple is een zeldzame systemische infectie, die
zeer waarschijnlijk wordt veroorzaakt door de grampositieve
bacterie Tropheryma whipplei. De
meest voorkomende presentatie van de ziekte is in de darm waardoor malabsorptie
ontstaat. Onbehandeld is de ziekte meestal binnen een jaar dodelijk. Mogelijk
is de ziekte het gevolg van een afwijkende reactie van het immuunsysteem op
deze bacterie, die ook bij gezonde mensen kan worden aangetroffen. De ziekte
komt vooral voor bij mannen (ca. 80-90%) boven de 40 jaar. Eén verslag beschrijft een patiënt met
biopsie-bewezen ziekte van Wipple die zich presenteerde met onderhuidse
knobbeltjes lijkend op EN in combinatie met chronische gastro-intestinale
klachten. Andere condities die
geassocieerd worden met erythema nodosum: Zwangerschap en het gebruik van orale contraceptiva Zwangerschap en orale voorbehoedsmiddelen worden in
verschillende studies aangehaald als oorzaken van EN. Het feit dat EN het meest
voorkomt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd zou kunnen wijzen op een
toevallig samenvallen van zwangerschap of het gebruik van orale
voorbehoedsmiddelen en EN. Echter, het tijdelijk samenvallen en het terugkeren van
EN tijdens latere zwangerschappen of hervatting van orale anticonceptiva (of
meer recentelijk andere hormonale therapie) pleiten voor een oorzakelijk
verband. Medicatie Medicijnen worden vaak aangehaald als mogelijke oorzaken van
EN. Uitsluiten van toeval is in veel gevallen lastig, omdat patiënten vaak
al antibiotica en koortswerende middelen ontvangen ter behandeling van koorts
en andere constitutionele klachten die samen kunnen gaan met EN. Met name
antibiotica van het sulfonamide type, worden vaak vermeld p^de lijst van
oorzaken van EN, maar het enige gedetailleerde verslag van deze associatie
betreft een patiënt die een EN-achtige reactie op lepra zou kunnen hebben
gehad. Algemeen voorgeschreven medicijnen met een plausibele (maar zeldzame) associatie
met het ontstaan van EN omvatten onder andere omeprazole (een maagzuurremmer),
hepatitis B-vaccin, en isotretinion (middel tegen ernstige vormen van acne) . Lepra Lepra is een belangrijke oorzaak van EN in bepaalde delen
van de wereld. Eén studie van 60 patiënten met EN vermeld lepra als
oorzaak in 8% van de gevallen, maar geeft niet aan of er bij deze
patiënten waren die zich al aandienden met EN voorafgaand aan een diagnose
van lepra. Een aparte stoornis, erythema nodosum leprosum, kan zich
voordoen bij patiënten met lepra en zou kunnen wijzen op een
overgevoeligheid reactie. In tegenstelling tot de typische EN, zullen de huidletsels van erytheem nodosum
leprosum vaker puisten vormen en verzweren. Systemische lupus erythematosus Systemische lupus erythematodes (SLE) is een auto-immuunziekte,
met symptomen in allerlei organen. Het wordt onderscheiden van andere varianten
van lupus erythematodes die tot de huid beperkt
blijven. SLE komt voor op vele lijsten die helpen bij de
differentiële diagnose van EN, maar feitelijke verslagen van deze
associatie zijn zeer zeldzaam. Een studie vermeldt 2 patiënten met
terugkerende EN en "verhoogde auto-antistoffen" die de diagnose van
“SLE varianten” ontvingen, maar er worden geen andere klinische
gegevens beschreven. Drie grote studies die de klinische en serologische
kenmerken van SLE beschrijven vermelden geen enkel geval van EN. In
één rapport worden 2 patiënten vermeld die voldoen aan de diagnostische criteria
voor SLE nadat ze zich aangediend hadden met panniculitis; de huidletsels in
één van deze patiënten leek op typische EN. Andere vaatontstekingen of bindweefselziekten Geen enkele klinische studie meldt EN als gevolg van een
vaatontsteking of bindweefselziekte buiten de ziekte van Behçet. Er is
wel een pathologische studie van patiënten met inflammatoire nodules op de
benen die melding maakt van 2/134 patiënten met cutane periarteritis
nodosa en 1/134 patiënten met het syndroom van Churg-Strauss (d.i. een auto-immuunziekte
die wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking van de kleine bloedvaten
tot de middelgrote slagaderen). Andere bindweefselziekten die in zeldzame gevallen oorzaak
kunnen zijn van EN omvatten Takayasu’s arteritis (d.i. een granulomateuze
ontsteking van de aorta en zijn directe aftakkingen die frequent vookomt in
Azie), relapsing polychondritis (d.i. een zeer zeldzame auto-immuunziekte
waarbij het immuunsysteem het kraakbeen
aanvalt) en de ziekte van Wegener (gekenmerkt door ontstekingen van de wanden van de kleine bloedvaten
die zich in meerdere organen kunnen manifesteren). Tandheelkundige infectie Tandheelkundige infecties worden zelden gemeld in de
literatuur als mogelijke oorzaak van EN. Een studie uit Egypte haalt 1 geval
aan van EN toe te schrijven aan een tandheelkundige infectie, maar geeft geen
verdere details. Een rapport uit Duitsland beschrijft 4 patiënten met EN
die vrij overtuigend toe te schrijven is aan ontstoken tandvlees en/of het
recent trekken van besmette tanden. HIV infectie Geen enkele studie heeft specifiek onderzoek gedaan naar het
verband tussen EN in HIV infectie, maar 2 verslagen beschrijven HIV-positieve
patiënten met EN in het kader van tuberculose, en één Duits
artikel beschrijft EN in een HIV-positieve patiënt waarbij geen enkele
andere aanwijsbare oorzaak aanwezig is. Syfilis Syfilis wordt alleen op oudere lijsten voor
differentiële diagnose voor EN teruggevonden. De associatie is echter nog
steeds relevant als variant van secundaire syfilis. Andere Een onverklaarbare associatie met Sweet’s syndroom
(een acute huidaandoening) wordt vermeld in verschillende studies o.a. bij 2
van de patiënten in een recente Spaanse studie. Deze studie beschrijft ook
één geval van EN als gevolg van een infectie met de bacterie
Brucella abortus, wat reeds eerder gemeld werd in oudere studies als mogelijke
oorzaak van EN. Studies uit New York en Singapore melden elk 1 geval van
gonorroe. Andere studies van EN die mogelijke oorzaken melden omvatten een
arsenaal van infectieziekten. BEHANDELING Erythema nodosum verdwijnt in de meeste gevallen vanzelf of
na behandeling van de onderliggende stoornis. Aldus is de behandeling meestal
symptomatisch. Behandeling met antibiotica is over het algemeen niet
gerechtvaardigd in patiënten met EN waarbij gedacht wordt aan een verband
met streptokokken infectie als dit uitsluitend berust op serologische bewijzen
voor een recente streptokokkeninfectie of op een positieve keelcultuur zonder
dat er sprake is van een symptomatische keelontsteking. Omdat EN een
weerspiegeling vormt van een immuunrespons en geen symptoom is van een actieve infectie
is het geven van antibiotica in het kader van EN vergelijkbaar met de
behandeling van een asymptomatische keelcultuur wat slechts in heel beperkte
omstandigheden voordelen heeft. Bovendien hebben de meeste patiënten in de
gepubliceerde studies, waarbij EN geassocieerd wordt met een mogelijke
voorafgaande streptokokkeninfectie het goed gedaan zonder behandeling met
antibiotica.
Glucocorticoïden zijn meestal niet nodig voor ideopathische
EN. Het besluit om glucocorticoïden toe te dienen berust uitsluitend op
een individueel klinisch oordeel.
Bij de overweging om glucocorticoïden toe te dienen, moeten clinici de
wens om de symptomen zo snel mogelijk te verlichten zorgvuldig afwegen tegen de
mogelijkheid om door de behandeling een onderliggende inflammatoire of
besmettelijke aandoening te maskeren (met TB als voor de hand liggende
“worst case scenario”). INFORMATIE VOOR
PATIENTEN Educatief materiaal (Engelstalig) over deze en andere onderwerpen
is beschikbaar voor patiënten op website www.uptodate.com/patient |
| ARTIKELS I Pathogenese I Diagnose I Therapieën longsarcoïdose I Erythema Nodosum I |